ALLEGATO 2

Modulo per la segnalazione di episodi di molestie ed abusi

Dati del segnalante

1. Nome

2. Cognome

3. Data di nascita

4. Ente di appartenenza (società, corpo militare, ecc.)

5. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore, o altro)

6. Indirizzo:

7. Recapito telefonico:

8. Indirizzo e-mail o pec:

Dati della persona che si ritiene abbia subito molestia o abuso (nel caso diverso dal

segnalante)

7. Nome

8. Cognome

9. Data di nascita

10. Persona con disabilità (se nota)

11. Ente di appartenenza (società, corpo militare, ecc.)

12. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore o altro)

13. Se minorenne indicare nome e cognome del/dei genitore/i o esercente/i

responsabilità genitoriale:

14. Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)

Indirizzo:

Recapito telefonico:

Indirizzo e-mail o pec:

15. Il/i genitore/i o l’esercente responsabilità genitoriale è/sono stato/stati informato/i dell’accaduto? In caso positivo che tipo di azioni hanno inteso intraprendere?

16. Si sta segnalando un fatto a cui si è assistito personalmente o di cui si ha avutopercezione diretta o perché riferito da un’altra persona?

Se si sta segnalando quanto riferito da un’altra persona, indicare i riferimenti della persona che è a conoscenza del fatto:

17. Nome

18. Cognome:

19. Data di nascita:

20. Ruolo (Dirigente, atleta, allenatore o altro)

21. Recapiti (genitore/i o esercente/i responsabilità genitoriale)

Indirizzo:

Recapito telefonico:

Indirizzo e-mail o pec:

22.Dettagli del fatto:

23. Fornire i dati di eventuali testimoni che hanno assistito al fatto e i loro recapiti

(indirizzo, recapito telefonico, e-mail, pec ecc.)

Luogo e data, Firma